お申し込み方法
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１．患者様
お気軽にクリニックにお電話下さい。
ご不明な点やご質問について、当クリニックのスタッフが丁寧に回答致します。
２．医療機関・ケアマネージャー様
訪問診療依頼書 ご利用のご案内
平素より地域医療連携にご協力いただき、誠にありがとうございます。
当院では、訪問診療のご相談・ご依頼を円滑に行うため、「訪問診療依頼書」をご用意しております。ご都合に合わせて、以下のいずれかの方法でご依頼ください。
ご依頼方法
① Googleフォーム（推奨）
スマートフォンからはこちら
QRコードが読み取れない場合はこちら
Googleフォームへ必要事項をご入力のうえ送信してください。送信内容を確認後、当院より折り返しご連絡し、初診日程等の調整を行います。
② Excel版訪問診療依頼書
Googleフォームでの入力が難しい場合は、Excel版の訪問診療依頼書をご利用いただけます。必要事項をご入力後、PDFに変換し、診療情報提供書や退院サマリー等とあわせてMCSまたはFAXでお送りください。
③ PDF版訪問診療依頼書
パソコンでの入力が難しい場合は、PDF版の訪問診療依頼書を印刷し、必要事項をご記入のうえ、FAXにてお送りください。
お願い
- 初診を円滑に調整するため、可能な範囲で詳細な情報のご記入をお願いいたします。
- お急ぎのご依頼や当日・翌日の対応をご希望の場合は、送信後またはFAX送信後に、お電話にてご一報いただけますと幸いです。
- 診療情報提供書、退院サマリー、フェイスシート等の資料がある場合は、あわせてお送りください。
皆様との連携を大切にし、患者様・ご家族が安心して在宅療養を開始できるよう努めてまいります。ご協力のほどよろしくお願いいたします。
お問い合わせはこちら
0428-21-3355
（※受付時間内にお願いします）
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